學(xué)術(shù)交流
首頁 > 學(xué)術(shù)交流 > 學(xué)術(shù)交流中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會 全國肺栓塞與肺血管病防治協(xié)作組 全國肺栓塞與深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項目辦公室 通信作者：翟振國，中日友好醫(yī)院呼吸中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京100029，Email：zhaizhenguo2011@126.com；李承紅，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，武漢430000，Email：15827636399@163.com；王辰，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京100730，Email：cyh-birm@263.net DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.11.000 新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）是一種新型的呼吸道傳染病。2019年12月以來，我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了NCP患者，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了此類病例。在一線臨床醫(yī)師的實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)將近20%的NCP患者會出現(xiàn)凝血功能異常，幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂[1-2]。重癥感染或膿毒血癥所導(dǎo)致的急性炎癥反應(yīng)可以通過多種途徑影響凝血和纖溶功能，包括循環(huán)蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降，纖溶酶原激活物抑制劑-1水平的上調(diào)等因素，最終導(dǎo)致凝血級聯(lián)反應(yīng)的活化和纖溶過程的抑制，從而進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成。部分NCP患者在疾病進(jìn)展過程中病情突然惡化，D-二聚體顯著升高，甚至出現(xiàn)猝死。對此，要關(guān)注是否存在深靜脈血栓形成（DVT）脫落后發(fā)生肺血栓栓塞癥（PTE）。建議在NCP的防控和救治過程中，評估發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE) 的風(fēng)險，對高危者實(shí)施有效的預(yù)防，對突然出現(xiàn)氧合惡化、呼吸窘迫、血壓下降等臨床表現(xiàn)者需警惕PTE的發(fā)生，及時給予相應(yīng)治療。 面對此次疫情，我們參考國家衛(wèi)生健康委和世界衛(wèi)生組織（WHO）的有關(guān)診療方案及臨床指南[3-4]，以及國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)布的其他病毒感染相關(guān)指南以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[5–7]，并結(jié)合既往國內(nèi)外醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及臨床經(jīng)驗[8–11]，組織國內(nèi)循證醫(yī)學(xué)、VTE防治領(lǐng)域、危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家，并特別邀請部分在武漢防治前線的專家，共同撰寫了本建議。 本建議適用于指導(dǎo)臨床一線醫(yī)護(hù)人員對NCP患者實(shí)施VTE的風(fēng)險評估、預(yù)防和臨床診治，但并不能取代臨床醫(yī)務(wù)人員的判斷，而是對加強(qiáng)這些患者的臨床管理并提供最新指導(dǎo)。在患者的診療中，感染的預(yù)防與控制至關(guān)重要，但針對并發(fā)癥的預(yù)防和優(yōu)化管理可以顯著降低患者死亡的風(fēng)險。 一、方法學(xué) 1. 檢索方法：計算機(jī)檢索PubMed、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫及指南相關(guān)網(wǎng)站，包括醫(yī)脈通、NICE、NGC、SIGN、WHO和GIN等，搜集已發(fā)表的NCP、重癥急性呼吸綜合征（SARS）、中東呼吸綜合征（MERS）、埃博拉以及寨卡五種傳染病相關(guān)的臨床實(shí)踐指南。檢索時限均從建庫至2020年1月30日。中文檢索詞包括“冠狀病毒”、“中東呼吸綜合征、“嚴(yán)重急性呼吸綜合征”、“非典型肺炎”、“2019新型冠狀病毒”、“武漢病毒”、”埃博拉”、“寨卡”、“指南”、“草案”和“共識”等，和VTE相關(guān)的中文檢索詞包括“靜脈血栓栓塞癥”、“深靜脈血栓形成”、“肺栓塞”、“肺血栓栓塞癥”。英文檢索詞包括：“Coronavirus”、"Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus"、“MERS”、“SARS”、“2019-nCoV”、“Wuhan-Cov”、“Ebola virus”、”Zika”、“Practice guideline”、“Recommendation*”和“Statement*”。和VTE相關(guān)的英文檢索詞包括“Venous Thromboembolism”，“Deep Venous Thrombosis”，“Pulmonary Embolism”, “Pulmonary Thromboembolism”。同時，手工檢索谷歌學(xué)術(shù)和期刊預(yù)印平臺，包括MedRxiv（https://www.medrxiv.org）、SSRN（https://www.ssrn.com/index.cfm/en）、ChemRxiv（https://chemrxiv.org）、BioRxiv（https://www.biorxiv.org），進(jìn)一步對未納入NCP與VTE相關(guān)的實(shí)踐指南進(jìn)行補(bǔ)充檢索。對無法獲取全文的臨床指南通過郵件聯(lián)系官方或通信作者以獲取全文。 2. 注冊：本防治與管理建議已在國際實(shí)踐指南注冊平臺（International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.org）進(jìn)行了注冊，注冊號：IPGRP-2020CN009。 3. 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與NCP、SARS、MERS、埃博拉以及寨卡五種傳染病與VTE相關(guān)的實(shí)踐指南；（2）以英文或中文發(fā)表；（3）公開發(fā)表在同行評審的期刊或網(wǎng)站上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）指南的翻譯、摘要；（2）無法獲取全文的指南；（3）舊版本指南；（4）書目指南和指南計劃書。 4. 文獻(xiàn)篩選和資料提?。河?名研究人員（玉炫、羅旭飛）按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)使用Endnote X9文獻(xiàn)管理軟件獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。篩選過程中兩者進(jìn)行階段性交叉核對，若遇分歧，則第三位研究人員介入討論解決。同時由3名研究人員（王靜、張萌、甄凱元）按照預(yù)先設(shè)定的基本信息提取表兩兩獨(dú)立進(jìn)行資料提取及交叉核對，若遇分歧則討論解決。提取信息包括：指南題目、指南領(lǐng)域、目標(biāo)人群、發(fā)表年份、指南制訂機(jī)構(gòu)、國家等。 5. 質(zhì)量評價：采用AGREE Ⅱ[12]工具和RIGHT[13]工具對納入的相關(guān)指南進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量的評價。 6. 推薦意見分析：分析納入指南的推薦意見，針對VTE部分，進(jìn)行專題討論，重點(diǎn)關(guān)注推薦意見的方向、強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量的分級，為本指南推薦意見提供借鑒。 二、NCP患者的VTE風(fēng)險評估 1. NCP臨床分型：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委第五版診療方案，其臨床分型如下[3]：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。（3）重型：具有下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（4）危重型：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)治療。 2. VTE危險因素和風(fēng)險評估：從現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分NCP患者都有發(fā)熱[1-2]，因此即使是普通型的NCP患者也可能會因為物理降溫或藥物的因素出現(xiàn)失水，后期合并胃腸道癥狀的較多，包括腹瀉、納差等，導(dǎo)致機(jī)體的非顯性和顯性失水嚴(yán)重，出現(xiàn)液體容量不足，血液濃縮等進(jìn)一步增高血液黏稠度，是VTE的危險因素之一。 NCP患者可能存在其他多種VTE危險因素，重型患者，一旦合并其他感染（如細(xì)菌、真菌等）、臥床、肥胖等因素，尤其是在老年人及有基礎(chǔ)疾病者的人群中[2]，VTE的風(fēng)險進(jìn)一步增加；收住ICU的危重型患者由于低血壓或休克、昏迷或鎮(zhèn)靜等因素可導(dǎo)致肢體靜脈血液回流減慢，血流淤滯。 重型或危重型患者由于大量炎癥介質(zhì)的釋放、激素和免疫球蛋白的應(yīng)用也會導(dǎo)致血液高凝；機(jī)械通氣、中心靜脈置管、手術(shù)等操作會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。以上因素綜合存在，可能導(dǎo)致DVT的發(fā)生，甚至有血栓脫落導(dǎo)致致死性PTE的可能。 因此，所有NCP住院患者均應(yīng)進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，建議基于不同的臨床情況進(jìn)行VTE風(fēng)險評估[9-11]：（1）對于年齡≥40歲，臥床>3 d，確診NCP同時合并下列疾病或危險因素之一，則認(rèn)為是VTE高危患者：年齡≥75歲、急性感染性疾?。ㄓ绕涫侵匕Y感染或膿毒癥）、呼吸衰竭、心力衰竭（美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級）、肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2）、既往VTE病史、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性腦梗死、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病。（2）確診NCP，收住內(nèi)科的住院患者，建議采用Padua評分進(jìn)行VTE風(fēng)險評估[14]，總分≥4分為VTE高?；颊?，<4分為VTE低?；颊?。（3）確診NCP，如果面臨外科手術(shù)或創(chuàng)傷，建議采取Caprini風(fēng)險評估模型[15]。（4）對于妊娠或產(chǎn)婦，如果出現(xiàn)NCP，同時合并以下危險因素：制動、VTE史、先兆子癇或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、易栓癥、輸血、產(chǎn)后感染、并發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟病和鐮刀形紅細(xì)胞貧血癥等，提示患者存在較高的VTE風(fēng)險；其他的風(fēng)險因素包括：肥胖、多胎妊娠、產(chǎn)后出血等。 三、NCP患者的出血風(fēng)險評估 出血相關(guān)危險因素包括以下幾方面[9]： 1. 患者因素：年齡≥85歲；凝血功能障礙；血小板<50×109/L等。 2. 基礎(chǔ)疾?。海?）活動性出血，如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等；（2）既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；（3）未控制的高血壓，收縮壓>180 mmHg和（或）舒張壓>110 mmHg；（4）可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中（3個月內(nèi)），嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷；（5）糖尿病；（6）惡性腫瘤；（7）嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。 3. 合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 4. 侵入性操作：接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4 h和之后12 h等。 以上因素，符合一項，在進(jìn)行預(yù)防時即應(yīng)該充分考慮出血風(fēng)險對預(yù)防策略、方案、藥物、劑量選擇的影響。 【推薦要點(diǎn)】關(guān)于VTE風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估：（1）所有的重型、危重型NCP患者，都具有VTE風(fēng)險，如果沒有禁忌證，都應(yīng)該考慮進(jìn)行VTE的預(yù)防；（2）對于輕型、普通型患者，如果合并內(nèi)科疾病或外科情況，建議根據(jù)Padua或Caprini 評估模型進(jìn)行VTE風(fēng)險評估，對于高?；蛑懈呶；颊?，如果沒有禁忌證，應(yīng)該考慮VTE的預(yù)防；(3）采取預(yù)防措施前應(yīng)對患者進(jìn)行全面評估，包括基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗室檢查、合并用藥及侵入性操作的評估。（4）NCP患者治療期間應(yīng)動態(tài)評估VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險。 四、重型和危重型NCP患者的VTE預(yù)防建議 NCP患者治療期間，需要根據(jù)VTE風(fēng)險評估與出血風(fēng)險評估，結(jié)合患者臨床情況制定適合的預(yù)防策略，并動態(tài)觀察患者病情進(jìn)展和變化。 1. 重型和危重型NCP合并低出血風(fēng)險患者的預(yù)防策略：對于低出血風(fēng)險的重型和危重型NCP患者，推薦首選低分子量肝素（LMWH）皮下注射進(jìn)行預(yù)防[4,16]，對于多數(shù)患者，可應(yīng)用3 000 U或4 000 U，1次/d，用藥劑量需結(jié)合患者具體情況進(jìn)行調(diào)整；因LMWH由腎臟清除，需注意患者腎功能，腎功能不全者慎用，若應(yīng)用則需減量并監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性。對于嚴(yán)重腎功能不全患者，可以使用普通肝素，一般情況下5 000 U，皮下注射，2次/d[17]。臨床上可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。對于收住ICU的危重型NCP患者，建議應(yīng)用藥物預(yù)防和（或）機(jī)械預(yù)防。對于已經(jīng)應(yīng)用體外膜式氧合（ECMO）支持的患者，如果已經(jīng)肝素化，則不必應(yīng)用額外的藥物預(yù)防，以免增加出血的風(fēng)險[18]。 使用肝素類藥物可能會引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。對于合并血小板減少或應(yīng)用肝素期間出現(xiàn)HIT的患者，推薦應(yīng)用其他抗凝藥，如阿加曲班、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等。在VTE預(yù)防過程中注意觀察抗凝藥物使用后是否有出血或凝血功能異常，一旦出現(xiàn)可以先停藥并做相應(yīng)處理[9]。并根據(jù)出血風(fēng)險變化，動態(tài)調(diào)整預(yù)防手段。藥物預(yù)防的時間應(yīng)該貫穿于整個ICU收住期間，或直到危險因素去除。 2. 重型和危重型NCP合并高出血風(fēng)險患者的預(yù)防策略：大多數(shù)重型和危重型NCP患者可能存在基礎(chǔ)疾病、凝血功能障礙、使用激素等情況，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，因此需要積極糾正可能導(dǎo)致出血的因素，同時進(jìn)行機(jī)械預(yù)防，比如間歇充氣加壓泵（IPC）、分級加壓彈力襪（GCS）等。機(jī)械預(yù)防的時間應(yīng)該貫穿于整個ICU收住期間，或直到危險因素去除。 重型和危重型NCP患者，如果出血風(fēng)險高，可以考慮IPC，每日使用時間應(yīng)該在18 h以上。臥床超過72 h的患者使用IPC應(yīng)慎重，可先做雙下肢靜脈超聲排除靜脈血栓后再使用IPC，以避免新形成的靜脈血栓脫落而導(dǎo)致PTE的發(fā)生。下列患者不宜使用IPC：下肢靜脈血栓形成者；有外周動脈疾病者；下肢皮炎、壞疽和近期皮膚移植或?qū)PC材料過敏者；心力衰竭、充血性心力衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重下肢水腫或肺水腫者等。 應(yīng)用IPC，需要培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員如何正確使用IPC。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括以下幾個方面：確定可使用IPC的患者；告知患者IPC的使用方法；選擇正確的壓力腿套；穿戴腿套；監(jiān)控IPC的使用，包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；告知工作人員應(yīng)注意的技術(shù)問題等。 需要提出的是，GCS對于絕對臥床的ICU患者預(yù)防價值有限，經(jīng)常作為IPC的輔助手段。在高出血風(fēng)險的患者中，推薦應(yīng)使用IPC和（或）GCS聯(lián)合使用，直到出血風(fēng)險降低。如果患者離開ICU，開始活動，但活動受限，其他VTE風(fēng)險因素持續(xù)存在，可考慮使用GCS。 使用GCS前，應(yīng)由專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行指導(dǎo)，避免GCS造成的不良反應(yīng)。如發(fā)生不良反應(yīng)，則可通過更換不同尺寸、材料、涂抹潤膚劑、降低壓縮程度來避免并發(fā)癥的發(fā)生。同時，對使用GCS的患者或家屬應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識的教育，以確保規(guī)范應(yīng)用GCS。 【推薦要點(diǎn)】重型或危重型NCP患者的預(yù)防策略：（1）重型或危重型NCP患者，如果合并高出血風(fēng)險，建議使用IPC進(jìn)行預(yù)防；若合并低出血風(fēng)險，建議首選藥物預(yù)防，如使用LMWH進(jìn)行預(yù)防；對于嚴(yán)重腎功能衰竭者（肌酐清除率<30 ml/min），建議應(yīng)用普通肝素。（2）使用肝素類藥物可能會引起HIT。對于合并血小板減少或應(yīng)用肝素期間出現(xiàn)HIT的患者，推薦應(yīng)用非肝素類抗凝藥，如阿加曲班、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班等。 五、輕型和普通型NCP患者的VTE預(yù)防建議 對于輕型和普通型NCP患者，隔離治療是切斷傳播途徑的有效手段。對于隔離治療的普通型NCP患者，隔離治療使活動空間受到限制，活動時間減少，久坐或臥床時間增加，會導(dǎo)致下肢靜脈血流速度減緩，靜脈血流淤滯容易發(fā)生下肢DVT。從目前收治的病例情況看，多數(shù)輕型或普通型NCP患者預(yù)后良好。因此對于這些類型的肺炎患者，在進(jìn)行積極的隔離與一般治療基礎(chǔ)上，需注意病情變化與不良事件的發(fā)生，如果沒有其他風(fēng)險，可予基本預(yù)防，一般建議患者在隔離區(qū)域內(nèi)多飲水，適當(dāng)活動。對于合并內(nèi)科疾病或外科情況的輕型、普通型患者，根據(jù)Padua或Caprini 評估模型評估為VTE高?；蛑懈呶；颊?，如果沒有抗凝禁忌證，應(yīng)該考慮藥物預(yù)防；建議首選LMWH，藥物預(yù)防使用時間原則上至少7～10 d，或直到危險因素去除。 對于有發(fā)熱、合并胃腸道癥狀（包括腹瀉、納差等）的患者，會出現(xiàn)非顯性和顯性失水，建議對患者進(jìn)行VTE預(yù)防的健康教育，囑多飲水，在臥床休息的同時，注意鼓勵患者定時在床旁活動、或指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行主動或被動活動，如踝泵運(yùn)動等。如果飲水困難，且存在顯著失水，并存在電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險，可行靜脈補(bǔ)液。 對于治愈出院的患者，由于在住院期間活動減少，或者由于存在其他并發(fā)癥，仍有一定的VTE風(fēng)險，因此在出院時需要評估患者是否已經(jīng)發(fā)生VTE或者是否仍然存在VTE的風(fēng)險。如果出院時VTE的風(fēng)險仍然存在，可以考慮院外繼續(xù)預(yù)防，可以考慮皮下注射LMWH或者口服利伐沙班。 對于有VTE風(fēng)險的妊娠女性，如果存在藥物預(yù)防禁忌，建議使用機(jī)械預(yù)防，即GCS或IPC。對于VTE的風(fēng)險高、產(chǎn)后VTE風(fēng)險因素多的剖腹產(chǎn)后女性，建議應(yīng)用藥物預(yù)防和（或）機(jī)械預(yù)防，藥物預(yù)防使用時間可延至妊娠后6周，或者直到VTE風(fēng)險因素去除。 【推薦要點(diǎn)】 輕型、普通型NCP的預(yù)防策略：（1）對于隔離治療的輕型、普通型NCP患者，尤其是對于有發(fā)熱、合并胃腸道癥狀（如腹瀉、納差等）的患者，注意及時補(bǔ)充水分；（2）對于合并內(nèi)科疾病或外科情況的輕型、普通型患者，根據(jù)Padua或Caprini 評估模型評估為VTE高?；蛑懈呶；颊撸绻麤]有抗凝禁忌證，應(yīng)該考慮藥物預(yù)防；建議首選LMWH；（3）對于治愈出院的患者，如果出院時VTE的風(fēng)險仍然存在，可以考慮院外繼續(xù)預(yù)防；（4）疑似患者居家隔離期間，應(yīng)避免久坐與脫水，鼓勵積極活動，適當(dāng)多飲水。 六、 NCP患者合并VTE的識別與診治 無論是普通型、重型、危重型NCP患者還是治愈出院的患者，都需要動態(tài)監(jiān)測其病情變化。尤其是對于臥床＞3 d的患者，如果出現(xiàn)單側(cè)下肢或者雙側(cè)下肢的不對稱疼痛、腫脹或不適，或中心靜脈置管的患者出現(xiàn)置管側(cè)肢體局部腫脹或淺表靜脈充盈，需要警惕DVT的發(fā)生；如果出現(xiàn)用基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏝CP本身）難以解釋的胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥等，應(yīng)該警惕PTE的發(fā)生。 1. D-二聚體的評價和疑診DVT的處理策略：對于NCP住院患者，如果有條件，應(yīng)該監(jiān)測D-二聚體或其他凝血指標(biāo)的動態(tài)變化，肺炎早期D-二聚體的升高可能和炎癥反應(yīng)有關(guān)，急劇的突然升高，并伴有呼吸衰竭表現(xiàn)，往往提示急性炎癥反應(yīng)風(fēng)暴，提示病情進(jìn)展。隨著病情的控制，D-二聚體逐漸下降并恢復(fù)正常。 如果NCP控制穩(wěn)定，而D-二聚體進(jìn)行性升高，或者D-二聚體在恢復(fù)過程中又進(jìn)行性升高，如果沒有原發(fā)病進(jìn)展的證據(jù)，應(yīng)該考慮完善雙下肢靜脈超聲除外下肢DVT，如果有上肢或上腔靜脈置管，應(yīng)該完善上肢靜脈超聲檢查除外上肢DVT。 在危重癥NCP救治過程中，少數(shù)患者會使用ECMO，適宜的抗凝強(qiáng)度和ECMO流量，對于DVT有一定的預(yù)防作用，在ECMO運(yùn)行期間應(yīng)該注意血栓和出血的平衡，并進(jìn)行VTE的動態(tài)監(jiān)測和管理。 2. 疑診PTE的處理策略和危重患者的救治：臨床高度懷疑PTE的患者，診斷應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗室檢查及床旁檢查（下肢靜脈超聲及超聲心動圖）進(jìn)行綜合判斷，如果明確下肢DVT或發(fā)現(xiàn)右心血栓的證據(jù)，則可以按照急性PTE進(jìn)行治療。如果無法明確，若防護(hù)條件允許，建議完善CT肺動脈造影（CTPA）除外PTE?？紤]到NCP本身的傳播風(fēng)險和肺部病變存在導(dǎo)致的假陽性因素，不建議通過肺通氣-灌注顯像進(jìn)行PTE的診斷。 具有VTE危險因素者,若出現(xiàn)PTE的癥狀或體征時，需要進(jìn)入診斷流程，主要包括：疑診、確診、求因與危險分層，并根據(jù)危險分層制定相應(yīng)的治療策略，具體方案參見《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[9]與《中國血栓性疾病防治指南》[10]。但是，考慮到NCP的傳染性和其他特點(diǎn)，在進(jìn)行PTE的識別和診治時需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。如果病情重，或者由于條件所限不能做相關(guān)檢查，如果沒有抗凝禁忌證，建議啟動抗凝藥物治療。 在NCP診治過程中，如果病情突然加重，出現(xiàn)血壓下降或心搏驟停等高危PTE的征象，如果不能用原發(fā)肺炎解釋，同時除外其他原因所導(dǎo)致的休克或心搏驟停，床旁超聲心動圖提示新發(fā)右心室負(fù)荷增加或肺動脈高壓，可以在充分知情同意的情況下啟動溶栓治療或其他心肺支持治療手段（如ECMO等）[9,11]。 對于已經(jīng)出院和住在隔離區(qū)域（如方艙醫(yī)院等）的患者，應(yīng)該囑患者注意適當(dāng)活動，多飲水，盡量避免久坐或臥床不動。當(dāng)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色變青紫、暗紅、胸悶、胸痛或呼吸困難時，需警惕VTE的發(fā)生。一旦發(fā)生不要驚慌，勿按摩患肢及大幅度活動，應(yīng)盡快告知主管醫(yī)師進(jìn)行評估并到就近醫(yī)院就診。 【推薦要點(diǎn)】NCP并發(fā)VTE的識別與診治：（1）對于NCP，需要動態(tài)監(jiān)測患者病情變化，如果出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，應(yīng)警惕DVT或PTE的發(fā)生；（2）臨床高度懷疑DVT或PTE，診斷應(yīng)以床旁檢查（下肢靜脈超聲及超聲心動圖）為主，若防護(hù)條件允許，建議行CTPA除外PTE；（3）如果病情重，或者由于條件所限不能做相關(guān)檢查，如果沒有抗凝禁忌證，建議啟動抗凝藥物治療；（4）如病情危重，出現(xiàn)血壓下降或心搏驟停等高危PTE的征象，如果除外其他原因所導(dǎo)致的休克或心搏驟停，結(jié)合床旁超聲心動圖表現(xiàn)，可以在充分知情同意的情況下啟動溶栓治療或其他心肺支持治療手段。 七、結(jié)語 鑒于NCP病情的特殊性和復(fù)雜性，隔離、防護(hù)、救治成為目前一線臨床醫(yī)師面臨的幾項關(guān)鍵任務(wù)。隨著時間的推移和臨床經(jīng)驗的積累，對NCP的治療會逐漸趨于成熟，但是，某些潛在的并發(fā)癥可能會顯著影響到患者的預(yù)后。對VTE的風(fēng)險評估和預(yù)防在NCP的綜合救治過程中尤為重要。部分患者病情變化迅速，在治療過程中VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險存在動態(tài)改變，應(yīng)動態(tài)評估，適時調(diào)整策略，減少VTE的發(fā)生，防止致死性PTE的發(fā)生，切實(shí)保障患者安全，促進(jìn)患者早日康復(fù)。 希望本建議的發(fā)表，能夠為NCP疫情的防控貢獻(xiàn)微薄的力量，為備受疾病困擾的NCP患者提供最佳的照護(hù)。由于時間倉促，錯誤和不足之處在所難免，希望大家批評指正。 最后，我們要向奮戰(zhàn)在抗疫第一線的全體醫(yī)務(wù)人員致以最崇高的敬意！ 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突 專家組成員 主審專家：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（王辰）；中日友好醫(yī)院心血管外科（劉鵬） 執(zhí)筆專家：中日友好醫(yī)院呼吸中心國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（萬鈞、謝萬木、翟振國）；江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（李承紅）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（劉先勝）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（陳虹）；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（季穎群） 武漢抗疫一線專家：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（馬壯）；北京醫(yī)院（許小毛）；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（李圣青）；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院（袁雅冬）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（劉先勝、趙建平）；江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（李承紅、朱紫陽）；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（陳雪松）；武漢大學(xué)人民醫(yī)院（胡克）；武漢市肺科醫(yī)院（杜榮輝）；武漢市金銀潭醫(yī)院（魏明）；武漢市中心醫(yī)院（胡軼）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（程哲）；中日友好醫(yī)院呼吸中心國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（張帥） 討論專家組：北京大學(xué)國際醫(yī)院（劉雙）；北京協(xié)和醫(yī)院（施舉紅）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（陳虹）；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（季穎群）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（劉春麗）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（劉先勝）；吉林大學(xué)第二醫(yī)院（董春玲）；解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心（張偉華）；空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院（王寧）；蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)研究所（陳耀龍）；南通大學(xué)附屬醫(yī)院（倪松石）；青島大學(xué)附屬醫(yī)院（程兆忠）；山東省立醫(yī)院（朱玲）；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（時國朝）；沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院（夏書月）；深圳市人民醫(yī)院（傅應(yīng)云）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（楊媛華）；四川大學(xué)華西醫(yī)院（易群）；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院（劉錦銘）；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院（靳建軍）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院肺血管病診治中心（熊長明、柳志紅）；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院（唐勇軍）；中日友好醫(yī)院（萬鈞、謝萬木、高倩、孫藝紅、翟振國） 證據(jù)評價組：北京醫(yī)院（王靜）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（劉煜亮、王曉慧）；江漢大學(xué)附屬醫(yī)院（覃偉）；蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)研究所（玉炫、羅旭飛）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（張萌）；中日友好醫(yī)院呼吸中心國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（甄凱元、張竹） 外審專家組：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（劉蕾、張坡）；北京大學(xué)第三醫(yī)院（張靜）；北京積水潭醫(yī)院（張運(yùn)劍）；北京醫(yī)院（方保民、李擁軍）；蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（許啟霞）；長沙醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所（戴愛國）；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（張中和）；第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（范曄）；東莞市人民醫(yī)院（徐汝洪）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（鄧朝勝）；廣東省東莞市人民醫(yī)院（張平）；廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸健康研究院 國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗室（洪城、王健、張挪富）；貴州省人民醫(yī)院（劉維佳）；河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（毛毅敏）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系衛(wèi)生部呼吸疾病重點(diǎn)實(shí)驗室（胡清華）；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（甄國華）；吉林大學(xué)第二醫(yī)院（徐偉）；解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心（李玉英）；昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院（邢西遷）；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（解衛(wèi)平）；內(nèi)蒙古自治區(qū)包鋼醫(yī)院（徐喜媛）；內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（王佳烈）；山西省人民醫(yī)院（張愛珍）；山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（胡曉蕓、施熠煒）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院（朱光發(fā)）；四川省人民醫(yī)院（郭璐）；天津市海河醫(yī)院（吳琦）；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院（門劍龍、董麗霞）；溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（王良興）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（李滿祥）；西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院（達(dá)娃）；新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院（陳穎）；新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院（楊惠琴）；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（劉暉）；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（羅琴）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（章銳鋒、應(yīng)可凈）；中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（劉璠）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院肺血管病診治中心（柳志紅） 參 考 文 獻(xiàn) [1] Huang C, Wang Y, Li X, et al. 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