學(xué)術(shù)交流
首頁 > 學(xué)術(shù)交流 > 學(xué)術(shù)交流中華血液學(xué)雜志2017年5月第38卷第5期
中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.05.001通信作者：胡豫，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血液病研究所，430022，Email：dr_huyu@126.comConsensusofChineseexpertsondiagnosisofdisseminatedintravascularcoagulation（version2017）ThrombosisandHemostasisGroup,HematologySocietyofChineseMedicalAssociationCorrespondingauthor:HuYu,InstituteofHematology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China.Email:dr_huyu@126.com一、概述彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上，致病因素損傷微血管體系，導(dǎo)致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起以出血及微循環(huán)衰竭為特征的臨床綜合征。在DIC發(fā)生發(fā)展的過程中涉及到凝血、抗凝、纖溶等多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)也多樣化，容易與其他引起出凝血異常疾病相混淆，因此DIC的診斷仍然是一項需要豐富專業(yè)經(jīng)驗和具有挑戰(zhàn)性的工作。二、臨床表現(xiàn)DIC不是一個獨立的疾病，而是眾多疾病復(fù)雜病理過程中的中間環(huán)節(jié)，其主要基礎(chǔ)疾病或誘因包括：嚴重感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及外傷等。除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，尚有DIC各期的臨床特點，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜且差異很大。DIC早期高凝狀態(tài)期，可能無臨床癥狀或輕微癥狀，也可表現(xiàn)血栓栓塞、休克；消耗性低凝期以廣泛多部位出血為主要臨床表現(xiàn)；繼發(fā)性纖溶亢進期：出血更加廣泛且嚴重，難以控制的內(nèi)臟出血；臟器衰竭期可表現(xiàn)肝腎功能衰竭，呼吸循環(huán)衰竭是導(dǎo)致患者死亡的常見原因。DIC典型的臨床表現(xiàn)如下：1.出血：自發(fā)性、多部位（皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位）出血，嚴重者可危及生命。2.休克或微循環(huán)衰竭：休克不能用原發(fā)病解釋，頑固不易糾正，早期即出現(xiàn)腎、肺、腦等器官功能不全。3.微血管栓塞：累及淺層皮膚、消化道黏膜微血管，根據(jù)受累器官差異可表現(xiàn)為：頑固性休克、呼吸衰竭、意識障礙、顱內(nèi)高壓、多器官功能衰竭。4.微血管病性溶血：較少發(fā)生，表現(xiàn)為進行性貧血、貧血程度與出血量不成比例，偶見皮膚、鞏膜黃染。三、實驗室檢查DIC的實驗室檢查包括兩方面：一是反映凝血因子消耗的證據(jù)，包括凝血酶原時間（PT）、部分激活的凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原濃度及血小板計數(shù)；二是反映纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù)，包括纖維蛋白原/纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體、血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）。此外，國外近年來開展分子標(biāo)志物用于DIC早期診斷，發(fā)現(xiàn)部分標(biāo)志物，如TAT可有診斷意義，有望用于臨床。四、診斷在DIC診斷中，基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)是兩個很重要的部分，不可或缺，同時還需要結(jié)合實驗室指標(biāo)來綜合評估，任何單一的常規(guī)實驗診斷指標(biāo)用于診斷DIC的價值十分有限。國內(nèi)早在1986年就首次提出了DIC的診斷標(biāo)準，2012年修訂的《彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識》在全國各家醫(yī)療機構(gòu)廣泛應(yīng)用，推進了DIC臨床診治水平的不斷提高，但仍存在不能精確定量等缺陷。近年來歐美和日本專家相繼制訂出多指標(biāo)的DIC積分診斷系統(tǒng)，包括：國際血栓與止血協(xié)會標(biāo)準（ISTH）、日本衛(wèi)生福利部標(biāo)準（JMHW）、日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會標(biāo)準（JAAM）。但是，這三個標(biāo)準診斷的準確性和實用性仍存在廣泛爭議。上述三大積分系統(tǒng)目前在國內(nèi)臨床使用較為混亂，尚無在中國人群對上述三大積分系統(tǒng)進行驗證的研究數(shù)據(jù)。為進一步推進中國DIC診斷的科學(xué)化、規(guī)范化，統(tǒng)一診斷標(biāo)準，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組于2014年起通·362·中華血液學(xué)雜志2017年5月第38卷第5期ChinJHematol，May2017，Vol.38，No.5過多中心、大樣本的回顧性與前瞻性研究，建立了中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（ChineseDICscoringsystem，CDSS）（表1），
該系統(tǒng)突出了基礎(chǔ)疾病和臨床表現(xiàn)的重要性，強化動態(tài)監(jiān)測原則，簡單易行，易于推廣，使得有關(guān)DIC診斷標(biāo)準更加符合我國國情。此外，DIC是一個動態(tài)的病理過程，檢測結(jié)果只反映這一過程的某一瞬間，利用該積分系統(tǒng)動態(tài)評分將更有利于DIC的診斷。表1中國彌散性血管內(nèi)凝血診斷積分系統(tǒng)（CDSS）積分項存在導(dǎo)致DIC的原發(fā)病臨床表現(xiàn)不能用原發(fā)病解釋的嚴重或多發(fā)出血傾向不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克廣泛性皮膚、黏膜栓塞，灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭實驗室指標(biāo)血小板計數(shù)非惡性血液病≥100×109/L80~<100×109/L＜80×109/L24h內(nèi)下降≥50%惡性血液?。?0×109/L24h內(nèi)下降≥50%D-二聚體＜5mg/L5~<9mg/L≥9mg/LPT及APTT延長PT延長＜3s且APTT延長＜10sPT延長≥3s或APTT延長≥10sPT延長≥6s纖維蛋白原≥1.0g/L＜1.0g/L分數(shù)211101211102301201注：非惡性血液病：每日計分1次，≥7分時可診斷為DIC；惡性血液病：臨床表現(xiàn)第一項不參與評分，每日計分1次，≥6分時可診斷為DIC。PT：凝血酶原時間；APTT：部分激活的凝血活酶時間五、鑒別診斷1.血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：TTP是一組以血小板血栓為主的微血管血栓出血綜合征，其主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟受累等。遺傳性TTP系A(chǔ)DAMTS13基因突變導(dǎo)致酶活性降低或缺乏所致；特發(fā)性TTP因患者體內(nèi)存在抗ADAMTS13自身抗體（抑制物）而導(dǎo)致ADAMTS13活性降低或缺乏；繼發(fā)性TTP由感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病等因素引發(fā)。2.溶血性尿毒癥綜合征（HUS）：HUS是以微血管內(nèi)溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭為特征的綜合征。病變主要局限于腎臟，主要病理改變?yōu)槟I臟毛細血管內(nèi)微血栓形成，少尿、無尿等尿毒癥表現(xiàn)更為突出，多見于兒童與嬰兒，發(fā)熱與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見。HUS分為流行性（多數(shù)有血性腹瀉的前驅(qū)癥狀）、散發(fā)性（常無腹瀉）和繼發(fā)性。實驗室檢查：尿中大量蛋白、紅細胞、白細胞、管型、血紅蛋白尿、含鐵血黃素及尿膽素，腎功能損害嚴重；HUS患者血小板計數(shù)一般正常，血涂片破碎紅細胞較少，血漿ADAMTS13活性無降低。3.原發(fā)性纖溶亢進：嚴重肝病、惡性腫瘤、感染、中暑、凍傷可引起纖溶酶原激活物抑制物（PAI）活性減低，導(dǎo)致纖溶活性亢進、纖維蛋白原減少、其降解產(chǎn)物FDP明顯增加，引起臨床廣泛、嚴重出血，但無血栓栓塞和微循環(huán)衰竭表現(xiàn)。原發(fā)性纖溶亢進時無血管內(nèi)凝血存在，無血小板消耗與激活，因此，血小板計數(shù)正常。由于不是繼發(fā)性纖溶亢進，故D-二聚體正常或輕度增高。4.嚴重肝?。憾嘤懈尾〔∈?，黃疸、肝功能損害癥狀較為突出，血小板減少程度較輕、較少，凝血因子Ⅷ活性（FⅧ∶C）正?；蛏撸w溶亢進與微血管病性溶血表現(xiàn)少見，但需注意嚴重肝病合并DIC的情況。5.原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）：臨床表現(xiàn)包括：血栓形成，習(xí)慣性流產(chǎn)，神經(jīng)癥狀（腦卒中發(fā)作、癲癇、偏頭痛、舞蹈癥），肺高壓癥，皮膚表現(xiàn)（網(wǎng)狀皮斑、下肢潰瘍、皮膚壞死、肢端壞疽）等；實驗室檢查：抗磷脂抗體抗體（APA）陽性，抗心磷脂抗體（ACA）陽性，狼瘡抗凝物質(zhì)（LA）陽性，BFP-STS相關(guān)抗體假陽性，Coomb試驗陽性，血小板數(shù)減少及凝血時間延長。（執(zhí)筆：胡豫、梅恒）參與本共識修訂討論的專家（按姓氏拼音排列）：白曉川（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血液科）；柴曄（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）；陳方平（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）；程韻楓（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）；戴克勝（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；丁凱陽（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）；丁秋蘭（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）；方美云（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；馮建明（青海省人民醫(yī)院）；馮瑩（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第中華血液學(xué)雜志2017年5月第38卷第5期ChinJHematol，May2017，Vol.38，No.5·363·二醫(yī)院）；顧健（江蘇省蘇北人民醫(yī)院）；郭濤（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）；韓悅（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；侯明（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；胡豫（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）；黃瑞濱（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）；冀學(xué)斌（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；雷平?jīng)_（河南省人民醫(yī)院）；李曉靜（成都市婦女兒童中心醫(yī)院）；李艷（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；梅恒（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）；牛挺（四川大學(xué)華西醫(yī)院）；彭軍（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）；阮長耿（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；邵秀茹（哈爾濱血液腫瘤研究所）；孫競（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）；王書杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；王曉敏（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）；王學(xué)鋒（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）；吳競生（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院）；吳潤暉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）；薛峰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所、血液病醫(yī)院）；楊林花（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）；楊仁池（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所、血液病醫(yī)院）；余自強（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；張廣森（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；張磊（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所、血液病醫(yī)院）；張曉輝（北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所）；趙永強（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；周郁鴻（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；周澤平（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）；朱宏麗（解放軍301醫(yī)院）（收稿日期：2017-03-07）（本文編輯：徐茂強）·讀者·作者·編者·本刊對來稿中統(tǒng)計學(xué)處理的有關(guān)要求1.統(tǒng)計學(xué)符號：按GB3358—1982《統(tǒng)計學(xué)名詞及符號》的有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)計學(xué)符號一律采用斜體。2.研究設(shè)計：應(yīng)告知研究設(shè)計的名稱和主要方法。例如：調(diào)查設(shè)計分為前瞻性、回顧性還是橫斷面調(diào)查研究；實驗設(shè)計應(yīng)告知具體的設(shè)計類型，如自身配對設(shè)計、成組設(shè)計、交叉設(shè)計、析因設(shè)計、正交設(shè)計等；臨床試驗設(shè)計應(yīng)告知屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等。主要做法應(yīng)圍繞重復(fù)、隨機、對照、均衡4個基本原則概要說明，尤其要告知如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。3.資料的表達與描述：用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表達近似服從正態(tài)分布的定量資料，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（QR）］表達呈偏態(tài)分布的定量資料。用統(tǒng)計表時，要合理安排縱橫標(biāo)目，并將數(shù)據(jù)的含義表達清楚。用統(tǒng)計圖時，所用統(tǒng)計圖的類型應(yīng)與資料性質(zhì)相匹配，并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則。用相對數(shù)時，分母不宜小于20，要注意區(qū)分百分率與百分比。4.統(tǒng)計學(xué)分析方法的選擇：對于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統(tǒng)計學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗和單因素方差分析。對于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計類型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件及分析目的，選用合適的統(tǒng)計學(xué)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識和散布圖，選用合適的回歸類型，不應(yīng)盲目套用簡單直線回歸分析；對具有重復(fù)實驗數(shù)據(jù)檢驗回歸分析資料，不應(yīng)簡單化處理；對于多因素、多指標(biāo)資料，要在一元分析的基礎(chǔ)上，盡可能運用多元統(tǒng)計分析方法，以便對各因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系做出全面、合理的解釋和評價。5.統(tǒng)計結(jié)果的解釋和表達：當(dāng)P<0.05（或P<0.01）時，應(yīng)表述為對比組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而不應(yīng)表述為對比組之間具有顯著性（或非常顯著性）差異；應(yīng)寫明所用統(tǒng)計學(xué)方法的具體名稱（如：成組設(shè)計資料的t檢驗、兩因素析因設(shè)計資料的方差分析、多個均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗等），統(tǒng)計量的具體值（如t=3.45，χ2=4.68，F(xiàn)=6.79等）；在用不等式表示P值的情況下，一般情況下選用P>0.05、P<0.05和P<0.01表達方式，無須再細分為P<0.001或P<0.0001。當(dāng)涉及總體參數(shù)（如總體均數(shù)、總體率等）時，在給出顯著性檢驗結(jié)果的同時，應(yīng)再給出95%可信區(qū)間。6.樣本數(shù)（病例數(shù)）小于20例的臨床研究，原則上不進行統(tǒng)計學(xué)分析。本刊編輯部